第一步驟找出問題
在臨床上，無論我們醫療人員或者是病患、家屬，最常會面臨到的問題包含4個方面：
- 治療或者預防方法的有效性？
- 檢查方法或臨床表徵對疾病診斷的有效性？
- 暴露的危害或疾病的原因？
- 疾病預後的預測模式？
對民眾而言，實證醫學最簡單的方式即採用「PICO﹙patients、interventions、comparison、outcomes﹚」。
實證醫學資料庫之主要目的，是位醫療人員在大量之醫學文獻中，選擇、摘錄合用之醫學資訊，資料庫介面亦提供額外之策略，可以很快的取得與臨床問題直接相關之研究、評論或評估性文獻及提供臨床問題之最佳研究結果，同時提供科學之方法，以訂定臨床個案之理想醫療計畫。
因此，在這一個階段，我們可以使用「PICO」模式輔助制定問題的形成。
PICO是一個較為簡單找出問題的方法，適合用於各項醫學判斷的基礎，只要依據下列4個步驟，大致都能找出相關問題癥兆之處，這是任何人員都會使用的一項評估方式。下列先依序簡單介紹如何使用PICO：
| |
P： |
patient / problem |
| |
|
目前的最主要問題，或是病患的基本資料是什麼？首先，只寫出最重要的一個項目即可，若是同一位患者有許多的問題，可以列出多項PICO，不要將全部問題列入同一個PICO，避免將問題容易焦點失去焦距。 |
| |
I： |
intervention |
| |
|
針對上述的問題，已經做的處置有哪些項目？列出最主要與「P」相關的資訊即可。 |
| |
C： |
comparison intervention |
| |
|
列出是否有其他可行性的治療方式或影響因素。 |
| |
O： |
clinical outcome |
| |
|
最後才是看結果，結果的內容包含了：在臨床上處置後的結果如何、診斷的準確性、疾病預測結果、生活品質、經濟效益、醫療費用等等。 |
第二步驟如何搜尋最佳證據
目前可以使用的方法只有2種方式，一項紙本，另一項電腦。當然，最簡單的找尋方式為，打開電腦，在IE或者搜尋網站上鍵入關鍵字，就會出現許多令人眼花撩亂不論是否正確或相關的資料。因此正確的實證醫學訊息應該包含許多其完整的資料蒐集。
實證醫學文獻的種類大致可以分成3大類：
| |
第一類 教科書、電子書、網路電子書。 |
| |
這一類適合尋找背景問題的關鍵，現今已有許多轉檔成為電子書便利查詢，可以隨時更新資料內容，並且連接網路資源，例如：Uptodate﹙需付費﹚、eMedicine﹙網路免費﹚。 |
| |
第二類 醫學期刊、電子期刊、電子資料庫。 |
| |
電子期刊與全文資料庫適合適合尋找前瞻性的問題。Review Article是綜合專家的意見所組成，適合背景性問題的搜尋。例如：Medline、Medscape、OVID﹙需付費﹚、PubMed﹙網路免費﹚、MeSH、Science、Up to Date、MDConsult、Pro Quest。 |
| |
常用的資料庫有： |
| |
- Medline：收錄全世界相關於生命科學期刊超過4,600多種，擁有超過一千四百萬篇醫學文獻書目資料，其中包含22,568 descriptor，總共細分十五大類，如：category A for anatomic terms, category B for organisms, C for diseases, D for drugs and chemicals等。於每個醫學標題主題同時有相關補充性概念主題(Supplementary Concept Records)有 139,000個，因其是按字母及相關連性作相互索引，可快速找出廣範的主題文獻或特定的詞彙。
- OVID：有部份期刊全文。
- PubMed：有連結全文資源。
- MeSH：全名為Medical Subject Heading，是醫學詞彙分類系統，全部的Medline文獻皆引用。MeSH也被廣泛應用於美國國家醫學圖書館(National Library of Medicine, NLM)的 PubMed及其他相關醫學資料庫。
|
| |
第三類 實證醫學文獻資料庫﹙Evidence Based Review articles；EBMR﹚。 |
| |
這是適合解決爭議性問題的資料搜尋方式。例如：Cochrane Library、ACP Journal Club、Bandolier、JBI。 |
| |
常用的資料庫有： |
| |
- Cochrane Database of Systemic Review (簡稱CDSR)：成立於1993年，以Archie Cochrane為名，它是由Cochrane Collaboration 所維護，每年更新四次，目前有50個collaborative review group。
- ACP Journal Club：成立於1991年，從100多種重要期刊中摘錄SR或RCT的文章，以精簡的摘要提供給醫師參考，只收集內科系文章。由American College of Physician所維護，雙月刊。
- Evidence-Based Medicine：性質與ACP Journal Club 相似，但不限於內科文獻。由British Medical Journal所發行，雙月刊。
|
第三步驟實證醫學的文獻等級
實證醫學資料庫之主要目的，是為了如何在大量之醫學文獻中，選擇、摘錄合用之醫學資訊，資料庫界面亦提供額外之策略，可以很快的取得與臨床問題直接相關之研究、評論或評估性文獻及提供臨床問題之最佳研究結果，同時提供科學之方法，以訂定臨床個案之理想醫療計畫。因此我們在找到的醫學文獻中，應依據下列的文獻評判等級，判斷我們找到的文獻是否合用。
| |
一般文獻的研究方法可以區分為：Original Study與Review of Literature。
- Original Study的優先順序為 Randomized Control Trial ＞ Cohort Study ＞ Case Control Study ＞ Case Report。
- Review of Literature的優先順序為 Systemic Review ＞ Non-Systemic Review。
|
| |
常用的實證醫學文獻等級為下列表格內容﹙Level 1A ＞ … ＞ Level 5﹚：
| Level |
Therapy |
| 1A |
系統性回顧，Systematic review (隨機臨床對照試驗) |
| 1B |
設計良好，結果精確之隨機臨床對照試驗 (Randomized study) |
| 1C |
All or none |
| 2A |
系統性回顧 (分析數個世代研究，其結果均類似) |
| 2B |
世代研究 Cohort study；設計粗糙之隨機臨床對照試驗 |
| 2C |
“Outcomes” Research；Ecological studies |
| 3A |
系統性回顧 (分析數個病例-對照研究) Case-control study |
| 3B |
病例 - 對照研究 Case-control study |
| 4 |
某家醫院的十年經驗，設計不良之世代研究及病例-對照研究。 |
| 5 |
未經考證之專家個人意見、基礎研究、細胞實驗、生理實驗、動物實驗…的結果。 |
|
第四步驟 將臨床專業與病人價值觀相結合
- 您的病人是否與研究中的病人差別很大，以至於無法適用該研究結果？
- 您期望您的病人從研究結果中獲得多大的好處？
- 還有哪些替代方案？
- 研究結果適用於您的病人嗎？
- 病人的想法為何？
實證醫學之精義是始於病人，止於病人。在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以病人為主的臨床研究證據，特別是以病人為中心的診斷、預後、治療、預防及康復等方面的質性量化臨床研究證據，並提供了快速獲取所需科學證據的途徑。同時注重醫師長期累積對個案的診斷和治療的經驗。這不僅是對目前偏離臨床、過度依賴檢測設備、依賴實驗研究的一種揚棄，而且是有效地掌握多因素疾病的個案特徵，制訂合適的個人化治療方案的較好方法。
第五步驟 評估執行效果及效用－勤做紀錄，改善過程
最後一個步驟來看看：在實證醫學的執行過程中，您的表現如何？ 您可能要問自己下列幾個問題：
- 您正在記錄您的問題嗎？
- 您是否正在廣大的資源中尋找有用的外部證據？
- 您搜尋及評讀證據的速度有多快？
- 您有能力將這些證據應用在適當的病人身上嗎？
- 您是否依循這些新證據來改變您的診療習慣？
|
